Абсцеси головного мозку: огляд 242 клінічних випадків.
- Юрий Яшаров
- 1 июн. 2024 г.
- 7 мин. чтения
УДК: 616.831-002.3
Яшаров Ю.А¹., Цимбалюк В.І²., Ткачік І.П.³
¹ Аспірант ДУ « Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», Київ, Україна.
² Відділення відновлювальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданов НАМН України», Київ, Україна.
³ Бактеріологічна лабораторія, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», Київ, Україна
Вступ.
Абсцес головного мозку, за визначенням, є інтрапаренхімальним скупченням гною. Абсцес головного мозку майже завжди є вторинним процесом. Він може виникнути в результаті безпосереднього поширення інфекції (ото- та риногенні), гематогенні (легеневі та одонтогенні інфекції, вроджені вади серця і т.п.), також після травм голови та нейрохірургічних втручань. Іноді, не дивлячись на ретельне обстеження пацієнта, виявити джерело інфекції не вдається (криптогенні абсцеси).
Захворюваність абсцесами головного мозку складає ~ 8% від внутрішньочерепної патології в країнах, що розвиваються, у той час як на Заході захворюваність складає ~ 1-2% [3, 16].
Незважаючи на появу сучасних нейрохірургічних методик, нових антибіотиків, і нових технологій візуалізації, вдосконалення бактеріологічних методів діагностики, внутрішньочерепні гнійне ускладнення залишаються потенційно смертельними захворюваннями центральної нервової системи [11].
Провідна роль в діагностиці абсцесів головного мозку належить КТ та МРТ дослідженням, картина яких залежить від стадії захворювання: ранній і пізній церебріт, стадія ранньої або пізньої капсули [4].
Залежно від розміру, місця розташування, стадії розвитку абсцесу використовуються різні варіанти лікування.
Абсцес головного мозку важко лікувати антибіотиками через наявність гематоенцефалічного бар’єру і капсули. Тому найчастіше в процесі лікування абсцесу необхідні хірургічні методи.
Мета дослідження.
Вивчити результати нейрохірургічного лікування та этіопатогенетичні особливості абсцесів головного мозку.
Матеріали і методи.
Були вивчені та проаналізовані 242 випадки абсцесів головного мозку у хворих з 6 областей України за період з 2000 по 2014р. Вік хворих знаходився в діапазоні від 1 місяця до 74 років, середній вік пацієнтів склав (36,5 ± 13,8).
Осіб чоловічої статі було 164 (67,8%), жіночої – 78 (32,2%). Співвідношення чоловіків і жінок склало 2,1 до 1.Пацієнтів молодого віку (18-44роки) було 123, що становить 50,8%, середнього віку 45-59 років – 71 (29,3%), похилого 60-74 роки – 15 (6,2%), дітей 0-18 років – 32 (13,2%).
Прооперовано 233 пацієнта з 242, що склало 96,3%. Всі пацієнти проходили всебічне обстеження, що включало збір анамнестичних даних, неврологічне обстеження, загальноклінічні аналізи, огляд суміжних фахівців (отоневролога, нейроофтальмолога). Всім хворим проводилося КТ або МРТ дослідження.
Під час оперативного втручання у всіх хворих проводився забір вмісту абсцесу для культурального дослідження (бактеріологічний посів) і визначення чутливості до антимікробних препаратів.
Результати та обговорення.
У нашому дослідженні абсцес був
поодиноким та однокамерним у 190 (78,5%) хворих
багатокамерним – у 22 (9,1%)
множинним – у 30 (12,4%) хворих
За літературними даними частота тих чи інших видів абсцесів відрізняється у різних авторів: так, одні на перше місце ставлять контагіозний вид [9], інші гематогенний вид [10]. Однак у розвинених країнах лідируюче місце займають гематогенні абсцеси у зв’язку з успішним лікуванням синуситів.
У нашому дослідженні кількість гематогенних абсцесів дорівнює 80 (33%), контагіозних абсцесів – 79 (32%). Даний розподіл абсцесів свідчить про необхідність оптимізації лікування синуситів, із своєчасним призначенням адекватних препаратів для зниження кількості випадків тяжких форм ускладнень – абсцесів головного мозку.
Таблиця 1 Види абсцесу головного мозку
| гематогенні | контагіозні | посттравматичні | невідомого походження |
кількість випадків/ % | 80/33% | 79/32% | 26/11% | 57/24% |
Найбільша кількість абсцесів локалізувалось:
в лобовій частці – 81 (33,5%)
в скроневої частки було 44 (18,2%)
тім’яній частці – 29 (12%)
в ЗЧЯ – 25 (10,3%)
потиличній частці – 7 (2,9%)
у двох частках – 46 (19%)
у трьох частках -8 (3,3%)
супра – і субтенторіально – 2 (0,08%).
Локалізація абсцесів головного мозку в нашому дослідження представлена у таблиці 2.
Таблиця 2. Локалізація абсцесів головного мозку.
локалізація | Лобова частка | Скронева частка | Тім’яна частка | Потилична частка | ЗЧЯ | Дві частки | Три частки | Супра- і субтенторіально | |
Кількість випадків/ % | 81 (33,5%) | 44 (18.2%) | 29 (12%) | 7(2,9%) | 25(10,3%) | 46(19%)` | 8(3,3%) | 2(0,08%) |
Клініка абсцесів головного залежить від локалізації, об’єму, вірулентності збудника, імунного статусу хворого і т.п. Специфічних для абсцесу симптомів немає.
У наших спостереженнях головний біль зустрічалася у 167 хворих (69%), підвищення температури у 128 пацієнтів (53%) – враховувалося підвищення температури як до фебрильних цифр, так і субфебрильні значення.
Менінгеальні симптоми зустрічалися у 77 хворих (32%), парези мімічних м’язів або м’язів кінцівок у 135 хворих (56%), зміна психічного стану – у 21 пацієнта (8,7%).
У хворих з абсцесами головного мозку в наших спостереженнях зустрічалися: гіпертензійний синдром, вогнищеві неврологічні симптоми, менінгеальні симптоми, і їх поєднання.
Малюнок 1. Симптоматика при абсцесах головного мозку.
Стан свідомості є найбільш важливим фактором при аналізі прогнозу даного захворювання. Чим нижче рівень свідомості пацієнта (за ШКГ менше 9 балів), тим гірше прогноз для життя хворого [16, 17].
У нашому дослідженні пацієнти за рівнем свідомості розподілилися наступним чином:
ясна свідомість (15балів за ШКГ) в 53% випадків
помірне і глибоке оглушення (11-14 балів) у 36% випадках
сопорозний стан (9-10 балів) в 5,3 %
коматозний стан (менше 9 балів) в 5,7% випадків.
При лікуванні пацієнтів переважала тактика хірургічного лікування в комбінації з антибактеріальною терапією. З 242-х пацієнтів прооперовані 233 (96,3%). З 9 не оперованих хворих в трьох випадках оперативне втручання не виконувалось через невеликі розміри абсцесів і успішність антибактеріальної терапії, троє хворих поступили в термінальному стані, в одному випадку абсцес прорвався в бічний шлуночок і на тлі потужної антибактеріальної терапії відбулося поліпшення стану, у двох випадках абсцес був прийнятий за пухлину.
Із 242 пролікованих хворих 184 (76%) пацієнта виписалися з поліпшенням загального стану, без істотних змін в клінічній картині виписані – 8 (3,3%), погіршення стану у вигляді поглиблення неврологічного дефіциту було відзначено у 21(8,7%) пацієнта, 29 (12%) пацієнтів померло.
Смертність в групі не оперованих хворих склала 55,6% (п’ять з дев’яти). У двох випадках хворі поступали в термінальному стані, за ШКГ менше 5 балів, в одному випадку у хворого не була діагностована за життя двостороння абсцедуюча пневмонія, яка привела до множинних абсцесів головного мозку, і в двох випадках через неправильну інтерпретацію додаткових методів дослідження: абсцес в одному випадку був прийнятий за кістозну пухлину у хворого з пневмонією, в результаті чого проводилася планова підготовка хворого та оперативне лікування не було виконано в ургентному порядку, в іншому випадку абсцес стовбура головного мозку було прийнято також за пухлину.
Проводилися наступні види оперативних втручань:
тотальне видалення абсцесів головного мозку в 113випадках (48,5% від оперованих хворих)
дренування абсцесів у 80 випадках, що склало 34,3%
пункційний метод «від руки» у 15 пацієнтів (6,4%)
навігаційні методики застосовувалися у 21 випадку (9%)
комбінований метод лікування (дренування, потім видалення) у 3 випадках (1,3%)
невдала спроба пункції у одному випадку (0,4%).
Смертність склала 12,4%. Вид оперативного втручання при абсцесах головного мозку і в даний час є предметом багатьох дебатів [16].
Так одні автори віддають перевагу стереотаксичним методам видалення абсцесів, мотивуючи тим, що при цьому методі можна точно локалізувати розташування абсцесу, задати потрібну, безпечну траєкторію для його пункції [6, 12].
Однак ряд авторів вказує і на недоліки даної методики: аспірація абсцесу може призвести до субарахноідального або субдурального витіканню гною [8]. Є труднощі проходження пункційною голкою щільної капсули абсцесу і неповної евакуації вмісту абсцесу, що призводить до повторних пункція [5, 12].
Інші автори є прихильниками тотального видалення абсцесів, що дозволяє провести повне видалення гнійного матеріалу і оточуючу абсцес капсулу, що може зменшити необхідність в додатковому лікуванні і скоротити тривалість антибактеріальної терапії. [13, 15].
На першому місці за кількістю проведених операцій в нашому дослідженні – тотальне видалення абсцесу. Виконано 113 таких операцій (46,7%). Із 113 пацієнтів 8 пацієнтів померли в післяопераційному періоді. Смертність склала 7,96%.
На другому місці – дренування абсцесу головного мозку. Виконано 80 таких операцій, що склало 33% від усіх проаналізованих випадків. У 9 випадках знадобилося повторне оперативне втручання (11,3%). 11 випадків з летальним результатом. Смертність склала 13,8%.
За допомогою навігаційних методик прооперовано 21 пацієнта. У 11 випадках використовувалася безрамкова навігація (в п’яти випадках дренування абсцесу, у двох – пункція, в чотирьох тотальне видалення). У десяти випадках використовувалася стереотаксична аспірація абсцесів головного мозку.
Летальних випадків в цій групі пацієнтів не було. Але не можна не відзначити, що всі пацієнти цієї групи прооперовані в плановому порядку, тобто були краще обстежені і підготовлені, і не було жодного хворого, який надходив би в сопорозному чи коматозному стані. 13 пацієнтів були в ясній свідомості (за ШКГ 15 балів), 8 в помірному оглушенні (13-14 балів за ШКГ).
Всім прооперованим пацієнтам проводилося бактеріологічне дослідження вмісту абсцесів. Ріст отримано у 58 випадках, що склало 24,9% від усієї групи прооперованих пацієнтів. У 44 випадках виділена грампозитивна флора, що склало 83%, в 14 випадках- грамнегативна флора (17%).
При гематогенних абсцесах, в нашому дослідженні, домінують грампозитивні збудники (9 з 12), що корелює з літературними даними [1, 6, 9].
При абсцесах головного мозку в результаті ЛОР інфекцій (ріно-отогенні або контагіозні) – домінують грампозитивні патогени – 9 з 16.
Грампозитивні збудники домінують також при посттравматичних абсцесах, 9 з 11, у тому числі стафілококи виявлені у 8, з них у 7 – золотистий стафілокок.
При одонтогенних абсцесах, за літературними даними, збудниками є переважно анаероби, які в наших лабораторіях практично не виділяються. При абсцесах невідомого походження виявлено 15 грампозитивних збудників з 16.
Таблиця 3. Збудники абсцесів головного мозку.
Тип абсцесу | Грампозитивна флора | Грамнегативна флора | ||
Мікроорганізм | кількість | Мікроорганізм | кількість | |
Гематогенний | St.aureus | 1 | Neisseria meningitidis | 1 |
| St.epidermidis | 6 | Serratia mar. | 1 |
| Str.haemalyticus | 1 | acinetobacter | 1 |
| Str.pyogenes | 1 |
|
|
| всього | 9 | всього | 3 |
Ріно/оттогенний | St.aureus | 2 | Haemoph.infl. | 1 |
| Str.viridans | 2 | P.vulgaris | 1 |
| Str.haemalyticus | 2 | Morg.morganii | 1 |
| Str.pyogenes | 1 | citrobaсter | 1 |
| Ентерококкі | 2 | acinetobacter | 1 |
|
|
| Ps.aeruginosa | 1 |
|
|
| Sphing. paucimabilis | 1 |
| всього | 9 | всього | 7 |
Одонтогенний | Ентерококкі | 2 | Moraxella | 1 |
| всього | 2 | всього | 1 |
Посттравматичний | St.aureus | 7 | Klebs. Pneum. | 1 |
| St.intermedius | 1 | citrobaсter | 1 |
| Str.haemalyticus | 1 |
|
|
| всього | 9 | всього | 2 |
Невідомого походження | St.aureus | 5 | Ps.aeruginosa | 1 |
| St.epidermidis | 1 |
|
|
| Str.pneumonia | 1 |
|
|
| Str.pluranimalium | 1 |
|
|
| Str.viridans | 4 |
|
|
| Str.haemalyticus | 2 |
|
|
| Ентерококкі | 1 |
|
|
| всього | 15 | всього | 1 |
При призначенні терапії потрібно враховувати тип абсцесу. Так в нашому дослідженні при посттравматичних абсцесах в переважній більшості випадків виділявся золотистий стафілокок (8 з 11 мікроорганізмів). Тому при посттравматичних абсцесах необхідно призначати поєднання препаратів з антистафілококковою активністю, наприклад, оксацилін + цефтріаксон або цефотаксім [2].
При одонтогенних абсцесах основними збудниками є анаероби, що також має бути враховано при призначенні антибактеріальної терапії (препарати з антианаеробною активністю: метронідазол або пеніцилін у великих дозах, хлорамфенікол) [1,2].
Висновки:
Як за нашими, так і за літературними даними стан свідомості є єдиним найбільш важливим фактором прогнозу захворювання. Чим гірше стан хворого (за ШКГ менше 9 балів), тим гірший прогноз для життя хворого [16, 17].
При призначенні антибактеріальної терапії в лікуванні абсцесів головного мозку провідну роль відіграють бактерицидні або бактеріостатичні властивості антибактеріального препарату, здатність препарату проникати через гематоенцефалічний бар’єр, вид збудника і його чутливості до антибіотиків. Тому, на нашу думку, призначення антибактеріальних препаратів, якщо пацієнт знаходиться не в септичному або вкрай важкому стані, має відбуватися після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження. Після забору матеріалу емпірично призначається антибактеріальний препарат до отримання результатів бакпосіву, з подальшою корекцією.
Для прискорення процесу верифікації збудника необхідно використовувати весь спектр лабораторних методів: експрес мікроскопію вмісту абсцесу для визначення морфології бактеріальних клітин, диференціації на грампозитивну і грамнегативну флору і гриби; культуральне дослідження для виділення мікроорганізмів і визначення їх чутливості до антимікробних препаратів.
Вибір хірургічного методу лікування повинен враховувати підготовку конкретного нейрохірурга [7], а також оснащеність операційної. За нашими даними найбільш ефективними способами хірургічного лікування є методи з використанням навігаційних методик і тотальне видалення абсцесів. З використанням навігаційних методів лікування прооперований 21 пацієнт, смертність при даному виді оперативних втручань в нашому дослідженні дорівнює нулю. Хоча підбір пацієнтів для даного виду лікування відбувався більш ретельно, так в цій групі не було жодного пацієнта з показниками ШКГ менше 11 балів.
Тотальне видалення абсцесу може бути адекватним методом лікування при багатокамерних абсцесах, абсцесах викликаних анаеробною флорою, при посттравматичних абсцесах з наявністю сторонніх тіл. Також тотальне видалення абсцесів дозволяє скоротити тривалість отримання антибактеріальних препаратів [13, 14].
№ | Ссписок литературы | References |
1. | Гринберг М.С. Нейрохирургия.-Москва: из-во МЕДпресс-информ.2010.-1008. | Greenberg M.S. Neyrohyrurgiya [Handbook of Neurosurgery]. Moscow: Iz-vo MEDpress-inform; 2010. Russian |
2. | Дэвид Н.Гилберт. Справочник Сэнфорда по противомикробной терапии/Дэвид Н.Гилберт, Роберт К. Меллеринг-младш., Джордж М.Элиопус.-Киев: из-во Украинский медицинский вестнник. 2013. | David N Gilbert, Robert C Moellering Jr, George M Eliopoulos. Spravochnik Sanforda po protivomicrobnoy terapii [The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy]. Kiev: Iz-vo Ukrainskiy medicinskiy vestnik. 2013. Ukraine. |
3. | Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema/Bernardini GL// Curr Neurol Neurosci Rep -2004. – Vol. 4. – P. 448–456 | Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004 Nov;4(6):448-56. PMID:15509445. http://dx.doi.org/10.1007/s11910-004-0067-8. |
4. | Brain abscess/ Calfee DP, Wispelwey B.// Semin Neurol.-2000.-Vol. 20.-P353-360. | Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess. Semin Neurol. 2000;20(3):353-60. PMID:11051299. http://dx.doi.org/10.1055/s-2000-9397. |
5. | Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period/ Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y.// Neurosurg Focus. – 2008.-Vol. E9. – P. 24. | Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E9. PMID: 18518754 doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E9. |
6. | Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study/. Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E// Mil Med. – 2004. – Vol. 169. – P. 691–695. | Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E: Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study. Mil Med. 2004 Sep;169(9):691-5. PMID: 15495720 DOI: 10.3171/FOC/2008/24/6/E2 |
7. | Management of bacterial brain abscesses/ Hakan T// Neurosurg Focus. – 2008/ – Vol. 24. T. E4. | Hakan T.: Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E4 PMID: 18518749 doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E4. |
8. | The surgical management of infections involving the cerebrum/ Hall WA, Truwit CL// Neurosurgery. – 2008. –Vol. 62 – P. 519–31. | Hall WA, Truwit CL.: The surgical management of infections involving the cerebrum. Neurosurgery. 2008 Feb;62 Suppl 2:519-530 PMID: 18596452 doi: 10.1227/01.neu.0000316255.36726.5b. |
9. | Brain abscess:clinical analysis of 53 cases/ Kao PT// J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136. | Kao PT, Tseng HK, Liu CP, Su SC, Lee CM.: Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2003 Jun;36(2):129-36. PMID: 12886965 |
10. | Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s expe¬rience/ Karasu A, Cansever T, Sabancı PA, Kiris T, Imer M, Oran E, et al// UlusTravmaAcilCerrahiDerg. – 2008. – Vol. 14. – P.59–64. | Karasu A, Cansever T, Sabanci PA, Kiriş T, Imer M, Oran E, Sencer A, Unal F.:Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jan;14(1):59-64. PMID: 18306069 |
11. | Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain Abscesses/ Leuthardt EC, Wippold 2nd FJ, Oswood MC, et al// Surg. Neurol. – 2002. – Vol. 58. – P. 395–402. | Leuthardt EC1, Wippold FJ 2nd, Oswood MC, Rich KM.: Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain abscesses. Surg Neurol. 2002 Dec;58(6):395-402; PMID: 12517619 |
12. | Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach/ Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, RosenblumML// Neurosurgery. – 1995. –Vol. 36. – P. 76–86; | Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, RosenblumML :Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach. Neurosurgery. 1995 Jan;36(1):76-85; PMID: 7708172 |
13. | Open craniotomy for brain abscess/ NishaGadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath// SurgNeurol Int.– 2013. – Vol. 4. – P. 34; | NishaGadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath: Open craniotomy for brain abscess: A forgotten experience? Surg Neurol Int. 2013 Mar 25;4:34. PMID: 23607056 doi: 10.4103/2152-7806.109522 |
14. | A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision/. Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD// World Neurosurg. – 2011. –Vol. 76. – P.431; | Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD.: A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision. World Neurosurg. 2011 Nov;76(5):431-6. PMID: 22152572 doi: 10.1016/j.wneu.2011.03.048. |
15. | A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology/ Roche M, Humphreys H, E, Phillips J, Cunney R, McNamara E, et al// Clin Microbiol Infect. – 2003. – Vol. 9. – P.803–809; | Roche M, Humphreys H, Smyth E, Phillips J, Cunney R, McNamara E, O’Brien D, McArdle O.: A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology. Clin Microbiol Infect. 2003 Aug;9(8):803-9. PMID: 14616700 |
16. | Current concepts in the management of pyogenic brain abscess/ Sharma B.S., Gupta S.K., Khosla V.K.// Neurol India. – 2000. – Vol. 48. – P. 105–111; | Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK: Current concepts in the management of pyogenic brain abscess. Neurol India. 2000 Jun;48(2):105-11. PMID: 10878771 |
17. | Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors/ Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC// Surg Neurol. – 2005. – Vol. 63. – P. 442–450; | Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC: Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors. Surg Neurol. 2005 May;63(5):442-9; PMID: 15883068 |
