Нейронавігация в лікуванні абсцесів головного мозку.

УДК: 616.831-002.3-089.12

Яшаров Ю.А.

ДУ « Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», Київ, Україна.

Незважаючи на стрімкий розвиток мікрохірургічної техніки, антибактеріальної терапії абсцеси головного мозку залишаються потенційно фатальним інфекційним захворюванням центральної нервової системи [5,7].

Абсцеси головного мозку складають до 2% від усіх внутрішньочерепних об’ємних утворень в індустріально розвинутих країнах та до 8% в тих, що розвиваються [8,3,10]. В США щорічно реєструють до 2500 хворих з абсцесами головного мозку [4].

Розрізняють кілька типів абсцесів:

• метастатичні

• контактні

• травматичні

• криптогенні (при яких джерело абсцесу не виявляється)

Діагностика та лікування абсцесів головного мозку є однією з актуальних та складних проблем сучасної медицини. На даний момент існує ряд дискусійних питань що не дозволяють вважати дану проблему вирішеною.

Одним з них є питання про показання до тих чи інших варіантів хірургічного лікування та раціональну антибактеріальну терапію. На даний час остаточно не вирішено питання оптимального методу діагностики та лікування цієї патології.

Аналіз літератури вітчизняних та закордонних джерел, що присвячені проблемі лікування абсцесів головного мозку вказує на достатньо високий відсоток ускладнень та функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого вдосконалення способів хірургічного лікування з абсцесами головного мозку та впровадження нових методів діагностики та лікування, що дозволить підвищити ефективність лікування таких хворих.

Метою даного дослідження було покращення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційних методик, забезпечити оптимальний хірургічний доступ до внутрішньочерепних абсцесу, у тому числі невеликих розмірів, багатокамерних або глибинної локалізації, зменшити ризик інтра- і постопераційних ускладнень.

Матеріали та методи дослідження.  Авторами проаналізовані результати лікування    хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалось оперативне втручання за допомогою нейронавігаційних методик.

Усі хворі проходили клініко-інструментальне обстеження включно з аналізом даних анамнезу, неврологічного огляду, загально-клінічних аналізів крові, огляду отоневролога та нейроофтальмолога.

Усім хворим проводили нейровізуалізуючі дослідження КТ або МРТ головного мозку. В нашому дослідженні використовували навігаційну систему Stealth Station® Treon®Plus фірми Medtroniс (США).  Цю систему можна використовувати як для біопсії, так і для видалення абсцесів головного мозку. Прооперовано 12 хворих з абсцесом головного мозку. Вік хворих від 8 років до 67, у середньому 42,4 ±14,9. Хворих чоловічої статі було 7, жіночої – 3, дітей – 2.

Результати та їх обговорення.

Лікування абсцесів головного мозку завжди комплексне, тривале та включає в себе медикаментозні та хірургічні методи.

Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкової нейронавігації під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus в період з 2009р. по 2013р. Дев’ять пацієнтів у клініці ДОКТМО, м. Донецьк, три в Обласній клінічній лікарні ім. Мечникова, м. Дніпропетровськ.

В п’яти випадках було виконано дренування абсцесів, в трьох випадках пункція та аспірація вмісту абсцесу, а в чотирьох тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи.

Вибір хірургічної тактики залежав від локалізації, розмірів абсцесу, вираженості набряку мозку і дислокаційної синдрому, тяжкості стану хворого.

У нашому дослідженні абсцес був поодиноким та однокамерним у 10 випадках (83,3%), у одного хворого (8,3%) багатокамерним,  та у одного множеним (8,3%).

Найчастіше абсцес локалізувався в лобовій частці – 4 (33,3%), в скроневої частки було 2 (16,7%), тім’яній частці – 3 (25%), у двох частках – 2 (16,7), у трьох частках – 1 (8,3%). Усі абсцеси розташовувалися супратенторіально.

У нашому дослідженні контагіозні абсцеси зустрічались в 2 випадках (16,7%), гематогенні у 4 випадках (33,3%), криптогенні у 6 (50%).

Перед операцією хворі були обстежені включно з КТ та МРТ головного мозку, використовували внутрішньовенне підсилення.  Данні заносилися в навігаційну систему.

Проводилось передопераційне планування, намічалася оптимальна траєкторія доступу з урахуванням анатомічної дозволеності, траєкторію доступу планували так, щоб не ушкодити функціонально важливі ділянки та судини мозку. Вимірювалося відстанню до мішені. Необхідною умовою застосування навігації була жорстка фіксація голови скобою Мейфілда. Після втручання проводили КТ для виключення геморагічних ускладнень. 

Результати лікування абсцесів головного мозку залежать від:

• віку хворого

• стану при поступленні

• кількості та локалізації абсцесів

• прориву у шлуночкові систему

• наявності менінгіту чи вентрикуліту

• поєднання з гідроцефалією

• імунодепресії та інші [9].

В нашому дослідженні у всіх випадках досягнутий позитивний клінічний ефект. Використання нейронавігації виключало множинні спроби пункції порожнини абсцесу під час операції.

При оцінці внутрішньочерепного стану в післяопераційному періоді встановлено що дренажі розташовувалися в порожнині абсцесу відповідно до передопераційним плануванням. Дисфункції дренажів не відзначалося, реопераций не було.

Відсутнє наростання неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді. Рецидивів абсцесів не відзначено (катамнез від 5 місяців до 3 років).

Клінічний випадок.

Дитина В. 8 років, поступив в клініку нейрохірургії через 10 днів після початку захворювання. Скарги на головний біль, запаморочення, блювоту.

Загальний стан середнього ступеню важкості, гемодинаміка стабільна, t-38,5. Помірне оглушення, ШКГ-13 балів, менінгеальний синдром, анізокорія, ністагм, центральний геміпарез праворуч, застій на очному дні.

КТ головного мозку (малюнок 1) від 22.03.12г .: в скронево-лобно-тім’яної області зліва визначаються два утворення зниженої щільності, з обідком більш високої щільності по периферії з рівними і чіткими контурами, тісно прилягають один до одного, розмірами 4,3х3,5 см і 3,4х3,3 см з вираженою зоною набряку навколо. Серединні структури зміщені вправо до 1,8 см, лівий боковий шлуночок здавлений, контрлатеральний шлуночок розширений до 1,5 см. Під оболонкові простори практично не простежуються.

Малюнок 1. КТ абсцесу головного мозку в до операційному періоді.

Було прийнято рішення провести одномоментну пункцію і дренування двох абсцесів. Для передопераційного планування та інтраопераційного супроводу використовувалися хірургічна навігаційна станція «MEDTRONIC STEALTH STATION TREON PLUS» і універсальні насадки «Sure Track». Заплановані траєкторії розташування дренажних трубок проходили відразу через дві порожнини, максимально їх охоплюючи (малюнок 2).

Малюнок 2. Планування доступу до абсцесу.

23.03.12г. пацієнтові виконана операція пункція і дренування абсцесу за допомогою навігаційної системи, отримано близько 60мл. гнійного вмісту.

На контрольній КТ головного мозку від 24.03.12г. виражена позитивна динаміка у вигляді спадання порожнини абсцесу зменшення зміщення серединних структур до 0,8 см. Слід зазначити що розташування дренажних трубок точно відповідало передопераційному плануванню на навігаційній станції.

У післяопераційному періоді пацієнт отримував антибактеріальну, протизапальну, протинабрякову і симптоматичну терапію.

На контрольній КТ (малюнок 3)  від 04.04.12г. позитивна динаміка, капсула абсцесу не візуалізується, серединні структури зміщені вправо до 0,3 см. У неврологічному статусі – повний регрес гіпертензіонної, очагової симптоматики і менінгеального синдрому. Виписаний у задовільному стані.

Малюнок 3. КТ картина післяопераційного періоду.

Культуральні дослідження вмісту абсцесів і чутливість виділених збудників до антибактеріальних препаратів в нашому дослідженні вироблялися у всіх випадках. Однак, нажаль, зростання мікрофлори не була отримана.

Летальність від абсцесів головного мозку варіює від 5% до 30% [7], а інвалідізація може сягати до 50%,  у 30% хворих розвивається епілептичний синдром [1,2,6].

Важливо відмітити, що при застосуванні нейронавігаційних методик в лікуванні хворих з абсцесами головного мозку у наших пацієнтів летальних випадків не було.

Висновки:  Хірургічне лікування абсцесів головного мозку невеликих розмірів, розташованих конвексітально зазвичай не представляє технічних труднощів. Однак абсцеси невеликих розмірів і глибинної локалізації викликають труднощі просторової орієнтації в порожнині черепа.Таким чином нейронавігаційні методики є методом вибору на сьогоднішній день, особливо при глибинно розташованих абсцесах та тих, що знаходяться в важливих функціональних зонах головного мозку. 

Застосування навігаційної системи дозволяє ефективно без додаткової травми мозку здійснювати видалення абсцесів, оптимально планувати траєкторію пунктирування і дренування абсцесів складної локалізації і різних розмірів скоротити терміни перебування в стаціонарі.

Література

1. Могила В. В. Контактные абсцессы головного мозга / В. В. Могила, И. Ю. Синеокий, И. В. Фурсов // Крымский журн. эксперим. и клинич. медицины. — — Т. 1, № 1 (1). — С. 96—98.

2. Неврология : национальное руководство / под. ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР–Медиа, 2009. — 1040 с.

3. Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema/Bernardini GL// Curr Neurol Neurosci Rep -2004. – Vol. 4. – P. 448–456.

4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery / M. S. Greenberg. — 6th ed. — Florida, 2006. — 1014 p.

5. Leuthardt EC. Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain Abscesses/ Leuthardt EC, Wippold 2nd FJ, Oswood MC, et al// Surg. Neurol. – 2002. – Vol. 58. – P. 395–402.

6. Muzumdar D. Brain abscess: an overview / D. Muzumdar, Jhawar, A. Goel // Int. J. Surg. — 2011. — V.9. — P.136–14

7. Patel Bacterial Brain Abscess / K. Patel, D. B. Clifford // Neurohospitalist. — 2014. — Vol. 4, N 4. — P. 196—204.

8. Quintana M. Brain Abscess: Aspiration versus Excision / L. M. Quintana // World Neurosurg. — 2011. — Vol. 76, N 5. — P. 388—389.

9. Qureshi H. Predictors of mortality in brain abscess / H. U. Qureshi, A. A. Habib // J. Pak. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 52. — P. 111—116.

10. Sharma B. S. Current concepts in the management of pyogenic brain abscess / B. S. Sharma, S. K. Gupta, V. K. Khosla // Neurol. India. — 2000. — Vol. 48. — P. 105—111.

Аннотация

Яшаров Ю.А.

Нейронавигация в лечении абсцессов головного мозга.

Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных с абсцессами головного мозга путем применения нейронавигационной методик, снижение риска интра- и постоперационных осложнений.

Материалы и методы исследования: Авторами проанализированы результаты лечения больных с абсцессом головного мозга, которым выполнялось оперативное вмешательство с помощью нейронавигационной методик.

Результаты и обсуждения: Прооперирован 12 больных с помощью безрамочных нейронавигации под контролем навигационной системы Medtronic stealth treon plus в период с 2009г. по 2013г.

В пяти случаях было выполнено дренирование абсцессов, в трех случаях пункция и аспирация содержимого абсцесса, а в четырех тотальное удаление абсцесса с капсулой под контролем навигационной системы.

Во всех случаях достигнут положительный клинический эффект.

Выводы:  Применение нейронавигации исключало множественные попытки пункции абсцессов, позволяло выбрать оптимальную физиологически допустимую траекторию дренирования.

Ключевые слова: абсцесс головного мозга, лечение, нейронавигация.

Анотація.

Яшаров Ю.А.

Нейронавігація в лікуванні абсцесів головного мозку.

Метою дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційної методик, зниження ризику інтра- і постопераційних ускладнень.

Матеріали та методи дослідження: Авторами проаналізовані результати лікування хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалося оперативне втручання за допомогою нейронавігаційної методик.

Результати та обговорення: Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкових нейронавігації під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus в період з 2009р. по 2013р.У п’яти випадках було виконано дренування абсцесів, у трьох випадках пункція і аспірація вмісту абсцесу, а в чотирьох тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. У всіх випадках досягнутий позитивний клінічний ефект.

Висновки: Застосування нейронавігації виключало множинні спроби пункції абсцесів, дозволяло вибрати оптимальну фізіологічно допустиму траєкторію дренування.

Ключові слова: абсцес головного мозку, лікування, нейронавігація.