Хирургические аспекты в лечении абсцессов головного мозга.

УДК 616.831-002.3-089

Яшаров Ю.А., Цымбалюк В.И.

ГУ «Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова НАМН Украины»

Ключевые слова: Абсцесс головного мозга, стереотаксическая хирургия. Краниотомия. Bacterial brain abscesses, stereotactic surgery, craniotomy

Цель исследования: Оценка эффективности различных методов хирургического лечения  пациентов с абсцессами головного мозга.

Введение.

Абсцессом головного мозга принято считать гнойную полость, имеющую капсулу[1]. Абсцесс головного мозга может быть результатом распространения инфекции из очага «по-соседству», как при ЛОР-инфекции (оториногенные), переноса инфекции гематогенным путем из первичного очага инфекции, после черепно-мозговой травмы или вследствие хирургических вмешательств. Нередки абсцессы, при которых источник инфекции выявить не удается.

Достижения в микробиологических методах диагностики, антибиотики широкого спектра действия, компьютерная и магнитно-резонансная томографии привели к значительным успехам в диагностике и лечении абсцессов головного мозга за последние десятилетия. Но несмотря на все достижения, данное заболевание продолжает оставаться потенциально опасным состоянием для жизни больного и в настоящее время.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, заболеваемость абсцессами головного мозга сохраняется и сегодня на сравнительно стабильном уровне. В США наблюдается около 1500-2000случаев в год, в развивающихся странах частота существенно выше [2].

Так в развитых странах заболеваемость абсцессом головного мозга варьирует от 1-2% от всей внутричерепной патологии, тогда как в развивающихся до 8% [7,20,26,30]. Соотношение мужчин \ женщин 1,5-3:1 [2].

Широкое использование КТ и МРТ в последнее время значительно улучшили  диагностику, хирургическое планирование и исходы лечения пациентов с абсцессами головного мозга.[10]. В докомпьютерную эру смертность была 22,7-45% [4,6,28], тогда как в настоящее время 0-20%  [21,31].

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют «увидеть» абсцесс, провести дифференциальную диагностику с метастазами, мультиформными глиальными опухолями высокой степени анаплазии, паразитарными заболеваниями (токсоплазмоз), лучевым некрозом, гематомой в фазе рассасывания [3,29], а также определить стадию заболевания [8,9].

Стадия церебрита: при МРТ исследовании в Т1 режиме виден очаг пониженной интенсивности, в режиме Т2 – высокий сигнал, при КТ исследовании видна гиподенсивная зона в белом веществе.

Капсулярная стадия: в режиме Т1 – в центре образования низкий сигнал, по периферии видна капсула с умеренно гиперинтенсивным сигналом. В Т2 режиме – центр гипер- или изоинтенсивный, капсула в виде хорошо очерченного ободка.

В лечение абсцесса головного мозга необходим комплексный подход, включающий как медикаментозную терапию, так и хирургическое лечение.

В зависимости от размера, месторасположения, стадии развития абсцесса используются различные варианты хирургического лечения. Тотальное хирургическое удаление абсцесса, считавшееся до недавнего времени оплотом в нейрохирургии абсцессов головного мозга, стало оспариваться из-за появления стереотаксических методов лечения.

Материалы и методы.

Авторами был проведен анализ результатов лечения 242 случаев абсцессов головного мозга у больных из 6 областей Украины (Донецкая, Луганская, Киевская, Херсонская, Запорожская, Днепропетровская). Лиц женского пола 78(32,2%), мужского 164 (67,8%). Возраст больных от 1 месяца до 74 лет, средний возраст пациентов составил (36,5±13,8) лет. 

Все пациенты проходили всесторонние обследования, включавшие анализ анамнестических данных, неврологическое обследование, общеклинические анализы крови, осмотр отоневролога, нейроофтальмолога, производилось КТ или МРТ исследование.

Во время оперативного вмешательства у всех больных производился забор содержимого абсцесса для бактериологического посева с целью выделения аэробов, грибов рода Кандида, а также определение чувствительности к антимикробным препаратам.

Результаты и обсуждения.

В нашем исследовании абсцесс был одиночным у 190 (78,5%) больных, многокамерным у 22 (9,1%), множественным у 30 (12,4%) больных.

У разных авторов частота тех или иных видов абсцессов отличается: одни на первое место ставят контагиозный вид [13,17,29], другие гематогенный вид [12,14,18,33].

На первое место в развитых странах выходят гематогенные абсцессы, в связи с успешным лечением синуситов. В нашем исследовании количество гематогенных и контагиозных абсцессов примерно одинаковое –  80 (33%) и  79 (32%) соответственно, что свидетельствует о необходимости оптимизации лечения синуситов, своевременного назначения адекватных препаратов для предупреждения тяжелых форм осложнений – абсцессов головного мозга. В таблице 1 приведены наши данные.

Таблица 1. Виды абсцесса головного мозга

Интраоперационная микрофотография: операция микроваскулярная декомпрессии. 1 – корешок тройничного нерва, 2 – сдавливающая корешок артерия.

Развитие и широкое распространение методов нейровизуализации, прежде всего МРТ, дали возможность до операции подтвердить СНК при невралгии и тем самым обосновать показание к операции.В нашем исследовании преобладала тактика хирургического лечения в комбинации с антибактериальной терапией. Из 242-х пациентов прооперированы 233 (96,3%), не оперированы только 9 человек (3,7%).

Все виды хирургических вмешательств, произведенные в нашем исследовании можно разделить на следующие виды:

1. Тотальное удаление абсцессов вместе с капсулой (иногда выполнялось частичное удаление капсулы из-за ее интимного сращения с тканью мозга или ее разрывом).

2. Пункция и дренирование абсцесса, использовался как один дренаж, так и система приток – отток.

3. Пункционный метод без применения навигационных систем, «от руки», без установки дренажей.

4. Операции с использованием рамочной или безрамочной навигации, как удаления, так и пункции.

5. комбинированный метод: на первом этапе пункция или дренирование, как второй этап -удаление абсцесса с капсулой.

Таблица 2. Виды операций при абсцессах головного мозга.

Рассмотрим более детально каждый из методов оперативного лечения.

На первом месте по количеству произведенных операций: тотальное удаление абсцесса. Произведено 113 таких операций (46,7% от всех исследуемых больных).Из 113 пациентов 8 пациентов умерли в послеоперационном периоде. Смертность составила 7,96%

В  четырех случаях смерть не была напрямую связанна с абсцессом головного мозга, так в одном случаи больной умер от тромбоза мезентеральных артерий, с развившемся перитонитом, двое больных в следствии кровоизлияний в ложе абсцесса, причем в одном случае с прорывом и тампонадой желудочковой системы, и у одного больного по данным паталогоанатомического заключения оказался метастаз Са легкого с распадом и нагноением.

Надо отметить, что из 8 умерших больных трое находились при поступлении в коматозном состоянии, по ШКГ меньше 9 баллов; четверо в глубоком оглушении, по ШКГ 11-12 баллов и только один в ясном сознании.

На втором месте по количеству произведенных операций: дренирование абсцесса головного мозга. Таких операций выполнено 80, что составило 33% от всех проанализированных случаев. В 9 случаях понадобилось повторное оперативное вмешательство(11,3%).

Из 80 пациентов в послеоперационном периоде умерло 11 пациентов. Смертность составила 13,8%.

В 3 случаях смерть наступила от причин не связанных с поражением головного мозга. В одном случае в результате кровоизлияния в ложе абсцесса с прорывом в желудочковую систему,  в другом от аспирационной пневмонии. В одном случае больной умер от ятрогенного повреждения средней мозговой артерии.

Из 11 умерших пациентов четыре поступали в ясном сознании, 15 по ШКГ, четыре в оглушении, 11-12 баллов по ШКГ, один в сопоре, 10 баллов по ШКГ, два в коме, меньше 9 баллов по ШКГ.

Следующий метод лечения связан с навигационными методиками. Так с помощью безрамочной нейронавигации прооперировано 11 больных. В пяти случаях выполнено дренирование абсцессов, в двух пункция и аспирация содержимого абсцесса, в четырех тотальное удаление под контролем навигации. Десяти пациентам произведено оперативное лечение с использованием стереотаксической аспирации абсцессов головного мозга.

Нужно отметить, что при использовании навигационных методик в лечении пациентов с абсцессом головного мозга смертельных исходов не было. Однако, нельзя не отметить, что на данный вид лечения пациентов отбирали более тщательным образом, чаще в плановом порядке.

Так в этой группе больных нет ни одного больного, который поступал бы в сопорозном или коматозном состоянии. 13 пациентов были в ясном сознании (по ШКГ 15 баллов), 8 в умеренном оглушении (13-14 баллов по ШКГ). В одном случае дренирование оказалось не эффективным, и в последующем пациенту выполнено тотальное удаление абсцесса.

Пункционный метод без использования нейронавигационных методик т.н. «от руки» выполнялся в 15 случаях (6,2%). В пяти случаях понадобилась повторная пункция (30%). В 3 случаях наступил смертельный исход, смертность составила 20%. Хотя в двух случаях смертельный исход наступил у пациентов с ВИЧ инфекцией в III клинической стадии.

Культуральные исследование содержимого абсцессов и чувствительность выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам в нашем исследовании производились во всех случаях.

Положительный результат  получен в 58 (24,9%) случаях. Преобладала грамположительная флора –  в 44-х случаях, грамотрицательная – 14-ти. Анаэробные патогены и их комбинации, доминирующие  по  многочисленным литературным данным  в этиологии  абсцессов  головного мозга из-за отсутствия технических возможностей в наших лабораториях  не определялись.

Таким образом: Состояние сознания является единственным наиболее важным фактором прогноза. Чем хуже состояние больного (по ШКГ меньше 9 баллов), тем хуже прогноз для жизни больного [30,32,35]

Так Xiao и др. сообщают, что  13 пациентов (62%) из 21, с показателем ШКГ меньше 9 баллов при поступлении либо впали в вегетативное состояние, либо умерли в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании уровень сознания среди умерших больных  распределился следующим образом.

Таблица 3. Уровень сознания больных с летальным исходом.

Уровень сознания	Количество пациентов с летальным исходом.
Ясное, ШКГ 15 баллов	7(24%)
Оглушение, ШКГ 11-14баллов	12(41%)
Сопор, ШКГ 9-10баллов	3(10%)
Кома, ШКГ меньше 9 баллов	7(24%)

Выбор метода хирургического лечения абсцессов головного мозга был и остается предметом многих дебатов [24,30,34].

Стереотаксическая аспирация абсцесса головного мозга имеет широкое распространение с момента появления КТ. Стереотаксис позволяет точно локализовать расположение абсцесса, задать нужную, безопасную траекторию для пункции абсцесса.

Стереотаксическая аспирация особенно показана для лечения абсцессов расположенных глубинно, и в функционально значимых зонах [19].

Стереотаксическая аспирация в настоящее время считается многими авторами операцией выбора при абсцессах головного мозга [5,10,12,14,21,23].

Однако некоторые авторы отмечают и негативные стороны этого метода лечения. Так аспирация абсцесса может привести к субарахноидальному или субдуральному вытеканию гноя [16].

Также недостатком стереотаксической аспирации является «соскальзывание» иглы при плотной капсуле абсцесса и неполной эвакуации содержимого абсцесса, что приводит к повторным пункциям. Так Cavesoglu и др. отмечают что у 30 из 32 пациентов производились повторные стереотаксические аспирации до двух-трех раз [11].

Mamelak сообщает, что в их исследовании 62% пациентов подверглись повторной установке дренажа после первичной аспирации [21].

Открытое (в результате краниотомии) удаление абсцесса головного мозга также имеет своих сторонников. Так тотальное удаление абсцесса позволяет произвести полное удаление гнойного материала и окружающей абсцесс капсулы, что может уменьшить необходимость в дополнительном лечении и сократить продолжительность антибактериальной терапии [22,27,36,37,25].

Пункционный метод лечения без нейронавигации считаем в современных условия развития медицины нецелесообразным из-за большого количества осложнений. Так в нашем исследовании при пункции «от руки» отмечались «сухие» пункции, а также из15 случаев в повторных пункциях нуждались 5 пациентов, что составляет 30%.

При дренировании без использования нейронавигации схожая картина: в 11% случаев требовалось повторное дренирование.

В нашем исследовании наиболее приемлемыми способами хирургического лечения явились: стереотаксические методы и тотальное удаление абсцессов.

При стереотаксических методах лечения смертность в нашем исследовании равна нулю. Хотя нельзя не заметить более тщательный отбор пациентов для данного вида лечения. Не было ни одного пациента с показателями ШКГ меньше 11 баллов.

Хочется подчеркнуть важность предпочтений конкретного нейрохирурга в выборе метода лечения [15], также не последнюю роль играет оснащенность операционной при выборе тактики оперативного вмешательства.

Таким образом: Стереотаксические методы лечения в настоящее время являются методом выбора, особенно при глубинно расположенных абсцессах и абсцессах расположенных в функциональных зонах.

При многокамерных абсцессах, абсцессах вызванных анаэробной флорой, при посттравматических абсцессах с наличием инородных тел, а также в клиниках с ограниченными ресурсами полное удаление абсцесса может быть подходящим методом для лечения абсцессов головного мозга.

Литература:

1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия- СПб.: Гиппократ, 2002.-648с.

2. Гринберг М.С. Нейрохирургия, пер. с англ.-М.:МЕДпресс – информ,2010-1008с.

3. Agarwal AK, Garg R, Simon M: Ring enhancing lesion in CT scan: metastases or a brain abscess//Emerg Med J.-2007.-Vol. 24.-P 706.;

4. Alderson PO, Gado MH, Siegel BA: Computerized cranial tomography and radionuclide imaging in the detection of intracranial mass lesions// Semin Nucl Med-1977-Vol. 7.-P 161–173;

5. Barlas O, Sencer A, Erkan K, Eraksoy H, Sencer S, Bayindir C: Stereotactic surgery in the management of brain abscess// Surg Neurol.-1999.-Vol. 52 – P 404–11;

6. Beller AJ, Sahar A, Praiss I: Brain abscess. Review of 89 cases over a period of 30 years// J Neurol Neurosurg Psychiatry. -1973.-Vol. 36 – P 757–768;

7. Bernardini GL: Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema//Curr Neurol Neurosci Rep. – 2004.-Vol. 4. P 448–456;

8. Britt R.H., Enzmann D.R.: Clinical Stages of Human brain abscesses on Serial CT Scans After contrast infusion . //J Neurosurg. -1983. – Vol. 59.-P.72-89.;

9. Calfee DP, Wispelwey B.: Brain abscess.// Semin Neurol.-2000.-Vol. 20.-P353-360;

10. Carpenter J, Stapleton S, Holliman R.: Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature.// Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2007.-Vol. 26. P 1–11;

11. Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period.// Neurosurg Focus. – 2008.-Vol. E9. – P. 24;

12. Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E: Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study.// Mil Med. – 2004. – Vol. 169. – P. 691–695.

13. Gortvai P, De Louvois J, Hurley R.: The bacteriology and chemotherapy of acute pyogenic brain abscess. //Br J Neurosurg. – 1987. – Vol. 1. – P. 189-203.

14. Hakan T: Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. //J Infect. – 2006. – Vol. 52. – P. 359-366.

15. Hakan T.: Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus. – 2008.- Vol E4. – P 24;

16. Hall WA, Truwit CL.: The surgical management of infections involving the cerebrum.// Neurosurgery. – 2008. – Vol. 62 – P. 519–31;

17. Kao PT.: Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. // J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136.

18. Karasu A, Cansever T, Sabancı PA, Kiris T, Imer M, Oran E, et al.: Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s expe¬rience. //Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2008. – Vol. 14. – P.59–64.

19. Kocherry XG, Hegde T, Sastry KV, Mohanty A.: Efficacy of stereotactic aspiration in deep-seated and eloquent-region intracranial pyogenic abscesses.// Neurosurg Focus. – 2008. – Vol. E13. – P. 24;

20. Loftus CM, Osenbach RK, Biller J: Diagnosis and management of brain abscess, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds):// Neurosurgery,ed 2. New York: McGraw-Hill. – 1996. – Vol 3. P. 3285–3298;

21. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, Rosenblum ML:Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach.// Neurosurgery. – 1995. –Vol. 36. – P. 76–86;

22. Mampalam TJ, Rosenblum ML.: Trends in the management of bacterial brain abscesses: A review of 102 cases over 17 years.// Neurosurgery. – 1988. – Vol. 23. – P. 451–8;

23. Mathisen GE, Johnson JP.: Brain abscess. Clin Infect Dis. – 1997. – Vol. 25. – P. 763–81;

24. Ng PY, Seow WT, Ong PL: Brain abscesses: review of 30 cases treated with surgery.// Aust N Z J Surg. – 1995. – Vol. 65. – P. 664–666;

25. Nisha Gadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath: Open craniotomy for brain abscess: A forgotten experience?// Surg Neurol Int. – 2013. – Vol. 4. – P. 34;

26. Osenbach RK, Loftus CM: Diagnosis and management of brain abscess.// Neurosurg Clin N Am. – 1992. – Vol. 3. – P. 403-420;

27. Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD.: A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision.// World Neurosurg. – 2011. – Vol. 76. – P.431;

28. Roche M, Humphreys H, E, Phillips J, Cunney R, Mc Namara E, et al: A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology.// Clin Microbiol Infect. – 2003. – Vol. 9. – P.803–809;

29. Salzman C, Tuazon CU: Value of the ring-enhancing sign in differentiating intracerebral hematoms and brain abscess. //Arch Intern Med. – 1987. – Vol. 147. – P. 951-952;

30. Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK: Current concepts in the management of pyogenic brain abscess. Neurol India. – 2000. – Vol. 48. – P. 105–111;

31. Stapleton SR, Bell BA, Uttley D: Stereotactic aspiration of brain abscesses: is this the treatment of choice?// Acta Neurochir – 1993 – Vol. 121. P. 15–19;

32. Takeshita M, Kagawa M, Izawa M, Takakura K: Current treatment strategies and factors influencing outcome in patients with bacterial brain abscess.// Acta Neurochir (Wien) – 1998. – Vol. 140. P. 1263–1270;

33. Tattevin P.: Bacterial brain abscess. // Am J Med. – 2003. – Vol. 115, N. 2. – P. 143-146;

34. Wise BL, Gleason CA: CT-directed stereotactic surgery in the management of brain abscess.// Ann Neurol. – 1979. – Vol. 6. – P. 457;.

35. Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC: Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors.// Surg Neurol. – 2005. – Vol. 63. – P. 442–450;

36. Yang SY. Brain abscess: A review of 400 cases.///J Neurosurg. – 1981. – Vol. 55. – P. 794–799.

37. Yang SY, Zhao CS.: Review of 140 patients with brain abscess.// Surg Neurol. -1993. – Vol. 39. – P. 290–296;